Pré-Consulta | Dr. Alexandre Faria

Formulário de Pré-Consulta

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Dados Pessoais

Nome Completo

Data de Nascimento

Profissão

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E-mail

Motivo da Consulta

Queixa Principal

Quais sintomas mais incomodam atualmente?

Quando começaram?

Intensidade/Frequência

Leve

Moderada

Intensa

Avaliação Geral

Lado Emocional

Tranquilo

Stress

Ansiedade

Depressão

Você dorme bem?

Quantas horas (média)?

Costuma acordar?

Sim

Não

Quantas vezes/noite?

Nível de Energia e Disposição 5

Baixa (1) Alta (10)

Em relação ao seu peso e estética, você considera que:

Apetite durante o dia

Quem prepara sua comida?

Delivery (vezes/semana)

Compulsão Alimentar?

Alimentos que não tolera (aversão)

Alimentos que causam mal estar

Horários das refeições

Consome Café?

Adoçantes?

O que costuma comer (Café, Almoço, Jantar)?

Saúde Digestiva

Diagnóstico Digestivo (Refluxo, gastrite...)

Sente azia, náusea, empachamento?

Água por dia

Intestino Regular?

Episódios de diarreia?

Histórico de Saúde

Doenças Crônicas (Hipertensão, Diabetes...)

Alergias (Medicamentos/Alimentos)

Medicações em uso atualmente (Nome e Dosagem)

Cirurgias Anteriores (Tipo e Data)

Estilo de Vida & Família

Principal dificuldade em seguir um planejamento?

Atividade Física (O que e frequência)

Uso de Suplementos?

Bebida Alcoólica (Frequência?)

Histórico Familiar (Doenças crônicas na família)

Algo mais que queira mencionar?

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